Leczenie za granicą – czy NFZ pokrywa koszty opieki medycznej?

Koszty leczenia za granicą – czy NFZ je pokryje?

Zarówno w Polsce, jak i za granicą, może Cię spotkać nieprzewidziane zdarzenie losowe. Jeśli wyruszasz w podróż do innego kraju, problemem są wówczas koszty leczenia. W Polsce opieka medyczna finansowana jest z budżetu państwa. Jak to wygląda, kiedy musisz skorzystać z leczenia poza granicami naszego kraju?Zgodnie z Dyrektywą Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 roku w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej, jeśli masz prawo do refundowanych świadczeń w Polsce, możesz ubiegać się o zwrot kosztów leczenia poniesionych w państwach UE i EOG.

Leczenie za granicą – na jakich warunkach NFZ pokryje koszty opieki medycznej?

Jeśli korzystasz z leczenia w kraju UE lub EOG, masz prawo do opieki medycznej zarówno w publicznych, jak i prywatnych placówkach w danym kraju. Zwrot kosztów przysługuje Ci jednak wyłącznie za świadczenia gwarantowane, czyli te, które przysługują osobom ubezpieczonym w Polsce. Kwota zwrotu nie może być wyższa niż wartość realnych wydatków i nie może przewyższać opłaty za to samo świadczenie w Polsce. 

Uwaga

Możesz dowiedzieć się, jaka będzie orientacyjna wysokość zwrotu kosztów, jeszcze zanim skorzystasz ze świadczeń zdrowotnych. Takich informacji udzieli Ci Oddział Wojewódzki NFZ. Finalny zwrot opłat może być jednak nieco inny, ponieważ kwota ustalana jest na podstawie złożonej przez Ciebie dokumentacji. Zwykle odpowiada ona opłatom obowiązującym w Polsce i jest ustalana na podstawie średniego kursu danej waluty ogłoszonego przez NBP w dniu wystawienia rachunku.

Koszty leczenia za granicą – kiedy NFZ ich nie pokryje?

Jeśli skorzystasz z opieki medycznej za granicą, będziesz mógł ubiegać się o zwrot kosztów wyłącznie na podstawie leczenia w krajach UE i EOG. Ponadto nie będziesz mógł liczyć na zwrot kosztów wszystkich świadczeń. Zatem, abyś miał pewność co do tego, kiedy i jakie wsparcie zagwarantuje Ci NFZ, zapoznaj się z poniższymi informacjami.

NFZ nie pokryje kosztów leczenia w krajach UE i EOG, jeśli:

• wiąże się to z opieką długoterminową, jeżeli celem tego jest wspieranie potrzebujących w kwestii rutynowych czynności życia codziennego,
• skorzystasz z obowiązkowych szczepień ochronnych,
• dotyczą one dostępu i przydziału narządów przeznaczonych do przeszczepu,
• są to świadczenia, które nie przysługują osobom ubezpieczonym w Polsce,
• kwota zwrotu przewyższa faktyczną wartość poniesionych wydatków,
• kwota zwrotu przewyższa opłatę za to samo świadczenie w Polsce,
• nie będziesz posiadał wymaganych dokumentów (skierowania, recepty, zgody, potwierdzenia) lub przedstawione przez Ciebie dokumenty nie będą wystarczające,
• nie uzyskasz zgody od Prezesa NFZ na świadczenie, które tego wymaga,
• nie udokumentujesz tego, że pokryłeś opłaty związane ze świadczeniem,
• wniosek dotyczący zwrotu kosztów złożysz po upływie 6 miesięcy od dnia otrzymania rachunku,
• według NFZ świadczenia będą podlegały rozliczeniu zgodnie z przepisami o koordynacji,
• skorzystasz z usług firm pośredniczących.

Uwaga

NFZ nie pokrywa kosztów związanych z dojazdem, wsparciem tłumacza, pożyczką na przeprowadzenie zabiegu czy pośrednictwem w kwestii złożenia dokumentów w placówce.

Kraje, w których NFZ pokrywa koszty leczenia

Kraje objęte Dyrektywą Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 roku w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej to państwa należące do Unii Europejskiej i Europejskiego Obszaru Gospodarczego. Zatem gdzie dokładnie możesz liczyć na zwrot kosztów leczenia?

Do krajów członkowskich UE i EOG, w których NFZ pokrywa koszty leczenia, należą:

• Austria, 
• Belgia, 
• Bułgaria, 
• Chorwacja (nie w pełni), 
• Cypr, 
• Czechy, 
• Dania, 
• Estonia, 
• Finlandia, 
• Francja, 
• Grecja, 
• Hiszpania, 
• Holandia, 
• Irlandia, 
• Islandia, 
• Liechtenstein, 
• Litwa, 
• Luksemburg,
• Łotwa, 
• Malta, 
• Niemcy, 
• Norwegia, 
• Portugalia, 
• Rumunia, 
• Słowacja, 
• Słowenia, 
• Szwecja, 
• Węgry, 
• Włochy.

Zwrot kosztów leczenia za granicą – formalności krok po kroku

NFZ zwróci Ci koszty, które poniesiesz z tytułu leczenia za granicą, o ile dopełnisz odpowiednich formalności. 

Jak odzyskasz koszty leczenia za granicą?

1. Złóż wniosek o zwrot kosztów w NFZ.
2. Do wniosku dołącz oryginał rachunku (który zawiera dane wystawcy i datę wystawienia, dane osoby, której dotyczy wniosek i informacje na temat świadczeń).
3. Jeśli składasz wniosek elektronicznie, dołącz dodatkowo:

• potwierdzenie pokrycia całości świadczenia (jeśli nie wynika to z załączonego rachunku),
• oryginał lub kopię skierowania, zlecenia na przejazd środkami transportu sanitarnego, recepty, zlecenia na zakup lub naprawę wyrobu medycznego,
• zaświadczenie dotyczące zakwalifikowania do programu zdrowotnego lub lekowego i kopię dokumentacji medycznej,
• kopię dokumentacji medycznej, która informuje o powodzie wystawienia leku, wyrobu medycznego itp.,
• tłumaczenie na język polski (nie musi być sporządzone przez tłumacza przysięgłego).

4. Złóż wniosek w Oddziale Wojewódzkim NFZ właściwym dla miejsca Twojego zamieszkania. Możesz to zrobić osobiście, a także wysłać dokumenty pocztą tradycyjną czy elektronicznie.

Ile trwa rozpatrywanie wniosku o zwrot kosztów w ramach NFZ?

NFZ rozpatruje zgłoszenia według kolejności ich wpływu. W przypadku wniosków kompletnych procedura trwa do 30 dni, a w przypadku wniosków niekompletnych, kiedy konieczne jest prowadzenie wyjaśnień – 60 dni. W wyjątkowych sytuacjach, kiedy konieczne są wyjaśnienia z udziałem krajowego punktu kontaktowego do spraw transgranicznej opieki zdrowotnej działającej w danym kraju, termin ten może wydłużyć się do 6 miesięcy. Jeśli w ciągu 6 miesięcy NFZ nie zdecyduje o wysokości kwoty zwrotu, wypłata świadczenia następuje niezwłocznie po upływie tego czasu i w kwocie, która uznana jest za najbardziej prawdopodobną. W takich sytuacjach wątpliwości są rozstrzygane na korzyść wnioskującego.

Uwaga

Do powyższych terminów nie wlicza się okresu polegającego na uzupełnianiu brakujących dokumentów i czasu od dnia wysłania przez NFZ pytania do placówki krajowej do dnia otrzymania odpowiedzi.

W jaki sposób odbywa się wypłata środków za leczenie?

Jeśli NFZ pozytywnie rozpatrzy Twój wniosek, należność zostanie Ci przekazana w ciągu 7 dni od dnia, w którym do NFZ dotrze informacja na temat tego, że otrzymałeś decyzję dotyczącą wysokości świadczenia. Pieniądze otrzymasz w złotówkach. W zależności od tego, jaki sposób wypłaty wskażesz we wniosku, należność możesz otrzymać na wskazany rachunek bankowy lub pocztą.

Wysokość zwrotu kosztów leczenia

NFZ posługuje się tabelą, która posiada orientacyjne stawki związane ze zwrotem kosztów za świadczenia udzielane w ramach opieki transgranicznej w 2024 roku. Jak kształtują się te opłaty? Poniżej znajdziesz kilka przykładowych zabiegów i ich ceny.

• Średnie zabiegi na aparacie ochronnym oka w zakresie okulistyki – 843,99 zł.
• Małe zabiegi na aparacie ochronnym oka w zakresie okulistyki – 794,95 zł.
• Artroskopowa rekonstrukcja z użyciem implantów mocujących w zakresie ortopedii i traumatologii narządu ruchu – 4347,65 zł.
• Małe zabiegi pęcherza moczowego w zakresie urologii – 2708,28 zł.
• Świadczenia zabiegowe w zakresie ortopedii i traumatologii narządu ruchu dla dzieci – 197,69 zł.
• Rentgenodiagnostyka, zdjęcia wewnątrzustne w zakresie ogólnostomatologicznym udzielane w znieczuleniu ogólnym – 136,26 zł.
• Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku zęba na 1 powierzchni w zakresie ogólnostomatologicznym udzielane w znieczuleniu ogólnym – 306,59 zł.
• Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej w zakresie ogólnostomatologicznym udzielane w znieczuleniu ogólnym – 347,46 zł.

Zwrot kosztów leczenia a zgoda Prezesa NFZ

Informacje na temat tego, które świadczenia realizowane w krajach UE i EOG, wymagają uprzedniej zgody Prezesa NFZ, opisuje Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 3 września 2020 r. w sprawie wykazu świadczeń opieki zdrowotnej wymagających uprzedniej zgody Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia.

Do świadczeń opieki zdrowotnej, które w przypadku zwrotu kosztów leczenia, wymagają uprzedniej zgody Prezesa NFZ, należą:

• leczenie, które wymagają hospitalizacji co najmniej do dnia następnego, bez względu na rodzaj udzielanych świadczeń,
• leczenie w ramach programów lekowych,
• terapia izotopowa,
• terapia hiperbaryczna,
• teleradioterapia stereotaktyczna,
• badania genetyczne,
• badania medycyny nuklearnej,
• wszczepienie pompy baklofenowej w leczeniu spastyczności opornej na leczenie farmakologiczne,
• pozytonowa tomografia emisyjna.

Ubezpieczenie na czas zagranicznej podróży

Jeśli udajesz się na wycieczkę do innego kraju, zawsze powinieneś zadbać o to, aby mieć ubezpieczenie turystyczne. Wówczas w sytuacji, kiedy zachorujesz lub ulegniesz wypadkowi, otrzymasz stosowną pomoc i nie będziesz zobowiązany do pokrycia kosztów opieki medycznej. Nie będziesz się stresował również tym, czy NFZ zwróci Ci opłaty związane z leczeniem.

Możesz wyrobić sobie Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego. Dokument ten jest bezpłatny dla tych, którzy odprowadzają składki zdrowotne lub są ubezpieczeni na podstawie przepisów odrębnych. W ramach tej ochrony możesz korzystać z publicznej opieki medycznej w krajach członkowskich UE i EFTA. Wówczas obowiązują Cię te same zasady, co obywateli danego kraju. W ramach EKUZ możesz korzystać z wizyt lekarskich, leczenia, hospitalizacji oraz pilnych zabiegów i operacji, jeśli zachorujesz lub ulegniesz wypadkowi. Kartę otrzymasz na okres od 2 miesięcy do 20 lat, w zależności od Twojego statusu.

Oprócz EKUZ możesz kupić także ubezpieczenie turystyczne. Koszt takiej polisy to zwykle kilka, kilkanaście złotych za jeden dzień ochrony. Wówczas towarzystwo zapewnia Ci wsparcie zarówno w placówkach publicznych, jak i prywatnych. W ramach tej ochrony możesz korzystać z pomocy medycznej, czyli wizyt lekarskich, leczenia (także stomatologicznego), hospitalizacji, pilnych zabiegów i operacji czy badań. Oprócz tego ubezpieczyciel gwarantuje pomoc okołomedyczną, taką jak transport medyczny, wsparcie tłumacza, pomoc informacyjna, opieka nad niepełnoletnimi dziećmi czy zakwaterowanie dla osoby towarzyszącej Ci w podróży. Polisę na wyjazd możesz rozszerzyć także o OC, NNW, ochronę bagażu czy sprzętu sportowego.